被害状況連絡フォーム 地震による室内の内装の被害、建物のひび割れ、電気設備の故障などについてはこちらのフォームより被害状況をお知らせください。※は必須項目です。 修繕実施に関しましては、順番にご対応させていただきますのでご連絡にお時間をいただく場合がございます。 何卒ご了承のほどよろしくお願いいたします。 Japan お名前 ※ フリガナ ※ メールアドレス ※ TEL ※ ご住所 ※ 物件名 ※ 部屋番号 ※ 室内被害の画像 修理を希望する 修理を希望しない 1ファイル1MBまで 電気設備の不具合 備考欄 お客様のプライバシー保護の為、SSL暗号化通信を採用しています。詳しくは個人情報の取り扱いについてをご覧ください。お客様にご入力いただいたメールアドレスが間違っている場合等はお返事できない場合がございますので、ご確認の上送信下さい。 送信内容を確認する
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